УЛЬЯНОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ СУД
73RS0004-01-2023-004575-66
Судья Высоцкая А.В.
Дело № 33-3132/2024
А П Е Л Л Я Ц И О Н Н О
Е О П Р Е Д Е Л Е Н И Е
город Ульяновск
16 июля 2024 года
Судебная коллегия по гражданским делам Ульяновского
областного суда в составе:
председательствующего Богомолова С.В.,
судей Завгородней Т.Н., Санатулловой Ю.Р.,
при секретаре Кузеевой Г.Ш.,
рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело
по апелляционным жалобам общества с ограниченной ответственностью «Панацея»,
Плаксиной Елены Александровны на решение Заволжского районного суда города
Ульяновска от 9 ноября 2023 года, с учетом определения того же суда
от 5 февраля 2024 года об исправлении описки, по гражданскому
делу №2-3416/2023, по которому постановлено:
исковые требования Галиуллиной Светланы Вазировны к обществу
с ограниченной ответственностью «Панацея» о взыскании компенсации морального
вреда вследствие некачественно оказанной медицинской услуги, штрафа,
удовлетворить частично.
Взыскать с общества с ограниченной ответственностью
«Панацея» (ИНН ***, ОГРН ***) в пользу Галиуллиной Светланы Вазировны
компенсацию морального вреда вследствие некачественно оказанной медицинской
услуги в размере 700 000 руб., штраф в размере 200 000 руб., в удовлетворении
остальной части иска отказать.
Взыскать с общества с ограниченной ответственностью
«Панацея» (ИНН *** ОГРН ***) в доход бюджета муниципального образования
«город Ульяновск» государственную пошлину в сумме 300 руб.
Взыскать с общества с ограниченной ответственностью
«Панацея» (ИНН ***, ОГРН ***) в пользу ГКУЗ «Ульяновское областное бюро
судебно-медицинской экспертизы» (банковские реквизиты: УФК по Ульяновской
области (Минздрав Ульяновской области); л/сч. ***; ИНН ***; КПП ***;
казначейский счет ***; наименование банка: ОТДЕЛЕНИЕ БАНКА РОССИИ//УФК по
Ульяновской области г.Ульяновск; банковский счет ***; БИК ***; БК *** для
ГКУЗ «УОБСМЭ») расходы по производству экспертизы в размере 35 106 руб.
Заслушав доклад председательствующего, объяснения
представителя Галиуллиной С.В. – Лавринова С.В. и заключение прокурора
Сотниковой Ю.И., полагавших решение суда законным и обоснованным, судебная
коллегия
У С Т А Н О В И Л А :
Галиуллина С.В. обратилась в суд с иском к обществу с
ограниченной ответственностью «Панацея» (далее - ООО «Панацея») о взыскании
компенсации морального вреда.
В обоснование заявленных требований указала, что 25.07.2023
в связи с необходимостью постановки на учёт на ранних сроках беременности она
обратилась в ООО «Панацея» для проведения ультразвукового исследования плода.
Ультразвуковое исследование проводила врач Плаксина Е.А.,
была установлена ***, в частности: *** не выявлены.
Из указанного следует, что при проведении ультразвукового
исследования каких-либо *** выявлено не было, рекомендаций, направлений, ей
выдано не было.
На 27.07.2023 был запланирован визит к врачу-гинекологу в
женской консультации.
26.07.2023, ориентировочно в 12:30 час., она в критическом,
угрожающем жизни состоянии, была доставлена реанимационной бригадой скорой
помощи в реанимационное отделение ГУЗ «ЦГКБ г.Ульяновска», где ей в срочном
порядке была произведена ***.
Согласно протоколу ****** осмотра врачом анестезиологом-
реаниматологом по состоянию на 14:30 час. 26.07.2023 она поступила с основным
заболеванием «***» с осложнением «***» с реакцией на *** - ***, в состоянии ***.
В соответствии с протоколом анестезиологического пособия по
состоянию на 14 час. 40 мин. 26.07.2023 ******.
Согласно протоколу оперативного вмешательства ей проведена
диагностическая ***.
Диагноз: ***. Осложнения основного заболевания ***
В соответствии с данными карты пациента № 23672/14/4, в
частности протоколами трансфузии (*** и (или) её компонентов за 26.07.2023, ей
ещё при пребывании в реанимационном отделении в общей сложности было ***. А
затем, после перевода в гинекологическое отделение, с 27.07.2023 ей было *** (***).
Состояние ее здоровья при поступлении в реанимацию и
последствия оперативных вмешательств обладают квалифицирующими признаками
тяжкого вреда здоровью.
Тяжёлое состояние, угрожающее её жизни, а также повреждение
и *** стали возможными вследствие некачественного оказания медицинской услуги,
оказанной ответчиком, а именно - неправильного диагностирования типа ***) в
ходе ультразвукового исследования.
На стационарном лечении она находилась с 26.07.2023 по
08.08.2023, на амбулаторном до 25.08.2023, а всего - 31 день.
В дополнение к физическим, она испытала и испытывает по сей
день нравственные страдания, заключающиеся в пережитом шоке от произошедших
событий, при которых угроза умереть была реальной. Мысль о том, что ее жизнь
зависела от некачественно оказанной медицинской услуги, вызывает недоверие и
предвзятое отношение к лечебным учреждениям и врачам в целом.
Кроме того, она испытывает чувство неопределённости и
неуверенности касательно сохранения своей репродуктивной функции, а также
состояния своего здоровья в общем. У нее нарушился сон, мучает бессонница.,
вынуждена была обратиться за
психологической помощью.
Просила суд
взыскать с ООО «Панацея» компенсацию морального вреда в размере
1 300 000 руб., штраф.
К участию в
деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования,
привлечены ГУЗ «ЦГКБ г.Ульяновска»,
Плаксина Е.А., ООО «ЦЭНТР ЭКО», ПАО «Группа Ренессанс Страхование».
Рассмотрев спор по существу, суд принял приведенное выше
решение.
В апелляционной жалобе общество с ограниченной
ответственностью «Панацея» не соглашается с решением суда, просит его отменить.
В обоснование апелляционной жалобы считает, что решение суда
является незаконным, необоснованным, судом неверно установлены обстоятельства
дела.
Считает, что суд не дал надлежащей оценки действиям ООО
«Панацея», отсутствие его вины в возникновении *** у истицы, вину самой истицы
в доведении патологического процесса до максимальных сроков, невыполнении
медицинских предписаний и рекомендаций. Считает, что сумма компенсации
морального вреда не была обоснованна судом, определена без учета конкретных
виновных действий ответчика. Указывает, что дефекты оказания медицинской услуги
при проведении УЗИ диагностики пациентке не могли усугубить тяжесть состояния
истицы с ***. В такой ситуации своевременная правильная диагностика патологии
не позволила бы назначить необходимое лечение, в любом случае истице надлежало
провести ***. Считает, что истица относимых, допустимых доказательств того, что
степень тяжести ее состояния доведена в результате проведенного УЗИ, не
представила. Полагает, что не диагностирование *** по результатам однократного
УЗИ врачем Плаксиной Е.А., не являющейся лечащим врачем истицы, ранее не
оказывающей ей помощь в лечении имеющихся заболеваний, без предъявления
каких-либо жалоб на состояние здоровья, не может являться дефектом при оказании
медицинской услуги, а обусловлено объективными причинами – сложностью
диагностики этого редкого вида ***) *** Считает, что суд необоснованно отказал
в удовлетворении ходатайства о привлечении в качестве соответчика
ООО «ЦЕНТР ЭКО», проводившему истице основное лечение и наблюдение за
состоянием её здоровья в течение 3 лет. Обращает внимание суда на то, что Галиуллина
С.В. ввела в заблуждение врача УЗИ Плаксину Е.А., сообщив ей о прохождении
второго УЗИ, по результатам которого ***. В действительности же она это
исследование не проходила. Поскольку было сложно отпроситься с работы.
В апелляционной жалобе Плаксина Е.А. просит отменить решение
суда, ссылаясь на его незаконность и необоснованность.
Считает, что суд не дал надлежащей оценки её доводам,
подтвержденным фактическими данными, содержащимися в медицинских документах.
Указывает, что истица не представила ей никаких медицинских документов,
направления на УЗИ, предыдущих результатов УЗИ. Указывает, что доводы истицы о
согласовании услуги по УЗИ со страховщиком не соответствуют действительности.
Проведение УЗИ исследования Галиуллиной С.В. было принято ею самостоятельно,
ООО «Панацея» задание на его проведение ей не давало, более того, руководством
клиники установлен запрет на проведение УЗИ б*** по ДМС, в том числе с
использованием вспомогательных ***). Она пошла на встречу истице и провела ей
УЗИ бесплатно. Считает, что эти обстоятельства исключают вину ответчика и
наложение на него штрафа. Указывает, что экспертное заключение не содержит указание на причинение вреда
истице. Имеется указание на квалификацию установленных осложнений, развившихся
вследствие ***, прервавшейся по типу ***, как тяжкого вреда, не являющегося
прямым следствием оказания истице медицинской услуги в виде УЗИ диагностики 25.07.2023,
поскольку причиной их развития является ***ая ***. Считает, что суд необоснованно отказал в
удовлетворении ходатайства о проведении комиссионной судебно-медицинской
экспертизы с участием репродуктолога, привлечении ООО «ЦЕНТР ЭКО» в качестве
соответчика, определении степени вины каждого медицинского учреждения, оценки
действий самой истице по выполнению медицинских рекомендаций. Указывая на то,
что ООО «Панацея» не является её работодателем, она оказывает медицинские услуги
на основании срочного договора оказания возмездных услуг со сроком действия с
04.04.2023 до 28.12.2023, считает, что ООО «Панацея» не должна отвечать за её
самостоятельные действия. считает размер компенсации морального вреда,
взысканный в пользу истицы чрезмерным, нарушающим баланс интересов сторон.
Указывает, что ответчик предлагал истице полное бесплатное медицинское
обследование, денежную компенсацию в размере 200 000 руб., но она
отказалась.
В возражениях на апелляционные жалобы Галиуллина С.В. и её
представитель Лавринов С.В. считают решение суда законным и обоснованным и
просят оставить его без изменения, а апелляционные жалобу без удовлетворения.
Судебная коллегия полагает возможным рассмотреть дело в
отсутствие участников процесса, извещенных о месте и времени судебного
разбирательства судом апелляционной инстанции надлежащим образом.
В соответствии с частью 1 статьи 327.1 Гражданского
процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции
рассматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционной жалобе и
возражениях относительно жалобы.
Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционных жалоб
и возражений, судебная коллегия приходит к следующему.
Как
следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, ООО «Панацея»
является действующим юридическим лицом, осуществляющим деятельность на
основании Устава, утвержденного решением единственного участника №8 от
20.02.2019 (т. 1 л.д. 50-56).
Согласно
Уставу ООО «Панацея», основной целью создания общества является осуществление
коммерческой деятельности для извлечения прибыли, основным видом деятельности
является медицинская (врачебная) практика (п.п.3.1, 3.3 Устава).
Из
выписки из реестра лицензий по состоянию на 26.04.2023 следует, что ООО
«Панацея», место нахождения – ***, оказывает первичную специализированную
медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях по акушерству и гинекологии
(за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и
искусственного прерывания беременности); по акушерству и гинекологии
(искусственному прерыванию беременности) (т. 1 л.д. 48-49).
Согласно
договору оказания услуг №*** от 04.04.2023, заключенному между ООО «Панацея»
(заказчик) и Плаксиной Е.А. (исполнитель), последняя обязалась оказать
заказчику следующие услуги: консультации врача-гинеколога, УЗИ в соответствии с
утвержденным графиком оказания услуг по адресу: ***, а заказчик обязался
оплатить оказанные услуги, сроки оказания услуг – с 04.04.2023 по 28.12.2023
(т. 1 л.д. 33).
25.07.2023
Галиуллиной С.В. врачом Плаксиной Е.А. в помещении ООО «Панацея» по
адресу: ***, была оказана медицинская услуга «УЗИ», что подтверждается
протоколом ультразвукового исследования от 25.07.2023, выполненного на бланке
ООО «Панацея», которым установлена *** (т. 1 л.д. 15).
Согласно выписному эпикризу ГУЗ «ЦГКБ г.Ульяновска»
Галиуллина С.В. находилась на стационарном лечении в отделении гинекологии с
26.07.2023 по 04.08.2023, основное заболевание – ***. Пациентка доставлена в
тяжелом состоянии, на каталке. 26.07.2023 проведено оперативное лечение: диагностическая
*** (т. 1 л.д. 16-19).
Ссылаясь на то, что медицинская услуга «УЗИ», оказанная
Галиуллиной С.В. 25.07.2023 ООО «Панацея» в лице врача Плаксиной Е.А.,
ненадлежащего качества ввиду того, что *** не была выявлена, что повлекло за
собой экстренное оперативное вмешательство и возникновение у истицы тяжелого
состояния, угрожающего жизни, она обратилась в суд с настоящим иском.
Разрешая спор, суд первой
инстанции правильно установил фактические обстоятельства дела, закон,
подлежащий применению к спорным правоотношениям, руководствуясь которым, пришел
к верному выводу о частичном удовлетворении иска.
Выводы суда мотивированы, оснований не согласиться с ними
судебная коллегия не усматривает.
В
силу части 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на
охрану здоровья и медицинскую помощь.
В
соответствии с частями 2-4 статьи 98 Федерального закона от 21.11.2011
№ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники
несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации
за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или)
здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и
(или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается
медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством
Российской Федерации. Возмещение вреда, причиненного жизни и (или) здоровью
граждан, не освобождает медицинских работников и фармацевтических работников от
привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
В
силу разъяснении пункта 9 постановления Пленума Верховного Суда РФ
от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о
защите прав потребителей» к отношениям по предоставлению гражданам медицинских
услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и
обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите
прав потребителей.
В
соответствии со статьей 15 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите
прав потребителей» (далее также - Закон о защите прав потребителей) моральный вред,
причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем,
продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным
предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и
правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты
прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его
вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от
размера возмещения имущественного вреда.
Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения
имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.
В силу пункта 1
статьи 1064 Гражданского кодекса российской Федерации вред,
причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный
имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом,
причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на
лицо, не являющееся причинителем вреда.
Вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо
имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных
недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или
недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению
продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим
услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с
ними в договорных отношениях или нет. Правила, предусмотренные настоящей статьей,
применяются лишь в случаях приобретения товара (выполнения работы, оказания
услуги) в потребительских целях, а не для использования в предпринимательской
деятельности (ст. 1095
ГК РФ).
В соответствии со статьей 1096
Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный вследствие
недостатков работы или услуги, подлежит возмещению лицом, выполнившим работу
или оказавшим услугу (исполнителем).
Согласно статьи 1068
Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин
возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных,
должностных) обязанностей.
Так, в соответствии со статьей 1099
Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации
гражданину морального
вреда определяются правилами, предусмотренными настоящей главой
и статьей 151
настоящего Кодекса.
В соответствии с пунктом 1
статьи 151 Гражданского кодекса российской Федерации, если
гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания)
действиями, нарушающими его личные неимущественные права, либо посягающими на
принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях,
предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной
компенсации указанного вреда.
Согласно разъяснений пункта 11 Постановления Пленума Верховного
Суда РФ от 26.01.2010 № 1 «О применении судами гражданского законодательства,
регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или
здоровью гражданина» по общему правилу, установленному пунктами 1
и 2 статьи 1064
ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее
вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. В случаях, специально
предусмотренных законом, вред возмещается независимо от вины причинителя вреда
(пункт 1
статьи 1070, статья 1079,
пункт 1
статьи 1095, статья 1100
ГК РФ). Обязанность по возмещению вреда может быть возложена на лиц, не
являющихся причинителями вреда (статьи 1069,
1070,
1073,
1074,
1079
и 1095
ГК РФ). Установленная статьей 1064
ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства
отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет
доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья
(например, факт причинения вреда в результате дорожно-транспортного
происшествия с участием ответчика), размер причиненного вреда, а также
доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу
закона обязанным возместить вред.
Из разъяснений, содержащихся в пункте 48 постановления
Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами
норм о компенсации морального вреда», следует, что медицинские организации,
медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и
частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан
в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при
оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской
помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном
оказании медицинской помощи (статья 19
и части 2,
3 статьи 98
Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323‑ФЗ «Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Разрешая требования о
компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания
медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при
оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его
своевременного и квалифицированного обследования в целях установления
правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного
процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам
оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения),
повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность
проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли
выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению
состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к
нарушению его прав в сфере охраны здоровья. При этом на ответчика возлагается
обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за
ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в
оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям,
отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению
неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей
квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту
необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода. На
медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия
своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий
(бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.
С целью проверки доводов истца, судом по делу назначена
комиссионная судебно-медицинская экспертиза.
Комиссия экспертов ГКУЗ «Ульяновское областное бюро
судебно-медицинской экспертизы» (заключение № 230-КМ) пришла к следующим
выводам.
В мае 2023 года Галиуллиной С.В. проведено лечение *** (***):
01.06.23 в 13.00 перенос ***, под контролем УЗИ (медицинская карта пациента,
получающего медицинскую помощь в дневном стационаре ООО «Центр ЭКО» (***) на
имя Галиуллиной С.В.
При УЗИ органов малого таза от 19.06.2023, выполненном в ООО
«***» установлено, что эндометрий: *** 2,3 мм (***). Рекомендовано: явка
24.06.23, кровь на ХГЧ 20.06.23.
Галиуллина С.В. 25.07.2023 обратилась на прием в ООО
«Панацея» к врачу УЗИ диагностики.
Из представленных медицинских документов и материалов дела
видно, что назначенный УЗИ контроль 24.06.2023 в ЭКО Центре Галлиуллина С.В. не
прошла, на диспансерный учет по *** в женскую консультацию не встала. В ООО
«Панацея» проведено *** в сроке 10 недель без признаков угрозы. Обнаружена ***.
Установлен диагноз: ***.
На следующий день, 26.07.2023, Галиуллина С.В. поступила ГУЗ
ЦГКБ в экстренном порядке (доставлена бригадой СМП), где находилась на
стационарном лечении с диагнозом: «***». 26.07.2023 в экстренном порядке по
жизненным показаниям выполнено *** лечение: ***. Диагноз после ***ии!%): «***.
Осложнения основного заболевания ***. Сопутствующие заболевания ***.». Выписана
из стационара 04.08.2023 в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача
женской консультации.
Правила проведения ультразвуковых исследований утверждены
приказом М3 РФ от 8 июня 2020 года №557н «Об утверждении Правил проведения
ультразвуковых исследований», согласно которых в протоколе УЗИ должны быть, но
не были указаны в протоколе УЗИ ООО «Панацея»: время проведения исследования,
номер протокола исследования, название ультразвуковой диагностической системы,
тип датчика с указанием его диапазона частот. Так же, в нарушение данного
приказа имело место недостаточно подробное описание результатов проведенного
ультразвукового исследования с необходимыми измерениями (в том числе описание
выявленных патологических изменений и вариантов развития):
-
не указан вид обследования: ***,
-
при обследовании пациентки с малым сроком ***,
не указан *** (столько недель),
-
не описана анатомия исследованных органов: ***
(нет, есть, количество),
-
в протоколе так же целесообразно было указать
качество визуализации (хорошая, удовлетворительная, неудовлетворительная).
При необходимости так же в практике УЗИ возможно внесение
более подробно особенностей эхо (уз) картины, данные цветового допплеровского
картирования (если использовалось при исследовании).
Анализ протокола ультразвукового исследования, проведенного
Галиуллиной С.В. в ООО «Панацея» 25.07.2023, позволяет высказать
следующее:
-
имело место противоречивое (неполноценное) описание
***; так указано: «***. Оценивая данное описание, комиссия экспертов
затрудняется однозначно его интерпретировать: имелись ***;
-
***, как указано в протоколе;
-
если беременность наступает в ***, то по мере
роста плодного *** (в том числе не визуализируется на УЗИ);
-
в протоколе УЗИ не указана толщина ***).
Сравнительный ретроспективный анализ представленных
медицинских документов и протокола УЗИ от 25.07.2023 ООО «Панацея» позволяет
комиссии экспертов прийти к мнению, что 25.07.2023 при УЗИ сканировании на
экране вероятнее всего было видно изображение двух объектов, справа ***. Эти
образования разные по структуре находились в непосредственной близости друг от
друга, однако неверно были интерпретированы при УЗИ 25.07.2023 как «***.
Комиссия экспертов считает, что ультразвуковое исследование
проведено поверхностно и некачественно: при интерпретации получаемого
УЗ-изображения была допущена ошибка диагностики: ***.
УЗ-диагностика в медицине, в частности в акушерстве и
гинекологии относится к дополнительным методам исследования, но для диагностики
прогрессирующей *** играет ведущую роль.
При УЗИ не были диагностирована опасная для жизни патология***.
При нарушении ***, особенно при *** высок риск ***. ***). Повреждение этих ***
приводит к ***.
В случае правильной интерпретации УЗ-картины 25.07.2023
заключение по результату выполненного УЗИ должно было быть следующим:
Прогрессирующая ***.
В этом случае пациентке была показана экстренная
госпитализация в дежурное гинекологическое отделение.
Таким образом, оказанные Галиуллиной С.В. 25.07.2023 в ООО
«Панацея» медицинские услуги - *** - не являлось качественным и достаточными
для диагностики имевшейся у нее ***.
Благоприятный исход в виде сохранения ***, в данной ситуации
был невозможен, поскольку даже при даче верного заключения по результату УЗИ
25.07.2023, объем оперативного вмешательства по поводу *** был бы таким же, как
и при прервавшейся ***: ***. Причем, выявленный в рамках настоящей экспертизы (при
судебно-гистологическое исследование прижизненного *** (***а Галиуллиной с.в.) ***
потребовали бы удаления *** даже в случае диагностики *** в более ранние сроки.
Прерывание ***, даже в случае ее диагностирования при УЗИ 25.07.2023,
и развитие обильного ***, могло произойти в любой момент: во время ожидания
машины СМП для перевозки в стационар, на этапе маршрутизации в стационар, на
этапе экстренной госпитализации в дежурное гинекологическое отделение, на этапе
*** (т.е. вплоть до *** вмешательства) к экстренному *** вмешательству.
Комиссия экспертов рассматривает последствием неверного
заключения по результату выполненного УЗИ 25.07.2023 следующее: по результату
выполненного УЗИ в случае выявления *** пациентка должна была, но не
направлена, на госпитализацию, в дежурное гинекологическое отделение
стационара.
Оперативное вмешательство с удалением ***, нахождение на
стационарном лечении - не являются прямым следствием неверного заключения при
УЗИ от 25.07.2023 в ООО «Панацея», а являются следствием возникшей у
Галиуллиной С.В. ***. Однако, в случае верной интерпретации УЗИ картины
25.07.2023 в ООО «Панацея» и направлении пациентки на экстренную госпитализацию
в гинекологическое отделение стационара, имелся шанс избежать ***.
Оперативное лечение «***» потребовалось бы в любом случае,
т.к. при *** - это основной вид лечения. В случае достоверной своевременной
диагностики независимо от срока диагностики *** - оперативное лечение
проводилось бы в прежнем объеме. ***) мог произойти в любое время. А
локализация прикрепления и развития ***, на фоне *** вследствие хронических
воспалительных изменений, о чем свидетельствует наличие *** - потребовали бы ***
даже в случае диагностики *** в более ранние сроки.
Причинно-следственной связи между оказанной Галиуллиной С.В.
ООО «Панацея» медицинской услугой - УЗИ-диагностика органов малого таза и
проведенной ей 26.07.2023 в ГУЗ «ЦГКБ г.Ульяновска» ****** не имеется,
поскольку *** могла прерваться в любое время, независимо от проведенного УЗИ.
Тяжесть состояния, обусловленная *** - обусловлены наличием ***. Однако, в
случае верной интерпретации УЗИ картины 25.07.2023 в ООО «Панацея» и
направлении пациентки на экстренную госпитализацию в гинекологическое отделение
стационара, имелся шанс избежать ***.
Рост *** обычно продолжается до шестой-восьмой недели,
исходом является ***, хотя описаны отдельные случаи прогрессирования *** до
сроков ***.
В норме ***, где обеспечены условия, как для его нормального
развития, так и для защиты материнских тканей от деструктивного воздействия в
процессе ******.
При *** такие условия отсутствуют. ***.
*** происходит в толще ***. Такая форма более опасна,
поскольку разрыв *** сопровождается выраженным ***. Чем глубже ***.
Разрыв ***.
Оперативное лечение «***» потребовалось бы в любом случае,
т.к. при *** - это основной вид лечения. В случае достоверной своевременной
диагностики независимо от срока диагностики *** - оперативное лечение
проводилось бы в прежнем объеме. Т.е. сохранение *** было невозможно.
Возможности на основании анамнеза и клинической картины
Галиуллиной С.В. 25.07.2023 диагностировать у нее *** не имелось.
Диагностировать *** при проведении УЗИ-диагностики в ООО
«Панацея» 25.07.2023 было возможно в случае верной интерпретации УЗИ картины.
Это в свою очередь потребовало бы направления пациентки на экстренную
госпитализацию в гинекологическое отделение стационара и, возможно, позволило
бы избежать ***. Однако, независимо от срока диагностики *** избежать было
невозможно.
На 25.07.2023 при проведении УЗИ-диагностики в ООО «Панацея»
показания для направления Галиуллиной С.В. в стационар имелись, в связи с
наличием у нее ***, которая не была заподозрена на этом этапе.
Анестезиолого-реанимационная помощь на этапе ЦГКБ
оказывалась в соответствии приказом МЗ РФ от 15 ноября 2012 года N 919н «Об утверждении
Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология
и реаниматология», своевременно и адекватно.
Описанная в медицинских документах клиническая картина при
поступлении в ГУЗ ЦГКБ соответствует *** тяжелой степени вследствие острой ***),
развившейся в результате ***.
***), развившиеся вследствие ***, *** по типу ***
квалифицируются как причинения тяжкого вреда здоровью по признаку опасности для
жизни (п. п. 6.2.1., 6.2.3, 6.2.4 «Медицинских критериев определения степени
тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (Приложение к приказу М3 и СР РФ
от 24 апреля 2008 г. N
194н)).
Однако, указанный вред здоровью не является прямым
следствием оказания Галиуллиной С.В. медицинской услуги в виде УЗИ-диагностики
в ООО «Панацея» 25.07.2023, поскольку ***.
С учетом проведенного 26.07.2023 оперативного вмешательства
в отношении Галиуллиной С.В. в объеме «***», у пациентки в настоящий момент
сохранены ***), которые в ходе выполненной ***ии описаны следующим образом «***
Галиуллиной С.В. может быть сохранена.
Однако, для точного решения вопроса о состоянии ***
Галиуллиной С.В., в том числе уточнения функционального состояния ***,
необходимо обследование, которое может потребовать пребывания в круглосуточном
стационаре с проведением необходимых лабораторных и инструментальных
исследований, возможно выполнения контрольной ***.
Помимо вышесказанного комиссия экспертов считает необходимым
отметить следующее: изучив первичную медицинскую документацию, складывается
впечатление, что пациентка Галиуллина С.В. обращаясь к разным врачам
акушерам-гинекологам и ультразвуковой диагностики, в различные медицинские
организации, что в свою очередь могло привести к отсутствию у врачей,
оказывавших медицинские услуги, целостного и объективного представления о
состоянии здоровья пациентки.
Пациент, безусловно, имеет право на выбор врача и
медицинской организации, но для соблюдения преемственности оказания медицинской
помощи, с целью улучшения качества медицинской услуги и предотвращения
критических диагностических дефектов, особенно при ведении беременности,
целесообразно ведение беременности одним и тем же специалистом (группой
специалистов - акушер-гинеколог, врач УЗ-диагностики), что, как правило, и реализуется
в государственных учреждениях здравоохранения. Поскольку именно такая практика
позволяет врачу изучить подлинную медицинскую документацию (а не использовать
только данные анамнеза, указанные самим пациентом) и иметь целостное
представление о пациенте, его заболеваниях, выполненных ранее медицинских
мероприятиях и их результате, и может помочь избежать дефектов оказания
медицинской помощи. Важным в достижении благоприятного результата медицинских
услуг является приверженность пациента к соблюдению рекомендаций, данных
лечащими врачами, в том числе соблюдении сроков необходимых диагностических
процедур.
Так Галиуллиной С.В. при УЗИ органов малого таза от
19.06.2023, выполненном в ООО «Центр ЭКО», было установлено, что ***?). Была
рекомендована явка 24.06.23, однако, сведений о соблюдении рекомендации врача
по явке на указанную дату комиссия экспертов в представленной медицинской
документации не обнаружила.
Комиссия экспертов не исключает, что в случае явки
Галиуллиной С.В. в ООО «Центр ЭКО» на контрольное УЗИ даже позже
рекомендованного срока, а именно 25.07.2023 специалист УЗ-диагностики возможно
заподозрил бы ***, поскольку при *** от 01.06.2023, срок *** на момент
25.07.2023 должен был быть 8 недель 4 дня, а при УЗИ исследовании 25.07.2023 и
далее при проведении оперативного вмешательства по поводу *** в ГУЗ ЦГКБ установлен срок ***.
С учетом разнящихся *** по данным процедуры *** выполненной
01.06.2023, и данным УЗИ от 25.07.2023 и последующем оперативном вмешательстве
по поводу *** 26.07.2023, комиссия экспертов не исключает, что имевшаяся у
Галиуллиной С.В. *** могла явиться следствием зачатия естественным путем, а не
путем процедуры *** (т. 1 л.д. 211-253).
Правильно оценив представленные доказательства по правилам
статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, в том
числе заключением судебной экспертизы, и применив подлежащие применению к
возникшим правоотношениям положения закона и разъяснения по их применению, суд
обоснованно пришел к выводу, что медицинская помощь ответчиком была оказана
истцу некачественно, в связи с чем в пользу Галиуллиной С.В. подлежит взысканию
компенсация морального вреда и штраф.
При этом, вопреки доводам апелляционных жалоб, суд
обоснованно пришел к выводу, что медицинская помощь истцу была оказана
некачественно и именно ООО «Панацея».
При этом, не имеет правового значения характер
правоотношений между ООО «Панацея» и врачом Плаксиной Е.А. (трудовые или
гражданско-правовые), так как за медицинской помощью Галиуллина С.В. обращалась
именно в ООО «Панацея», имеющее соответствующую лицензию.
В силу пунктов 10,
11 и 13 части 1 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская деятельность -
профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению
медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований,
санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и
профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов
и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских
целях; медицинская организация - юридическое лицо независимо от организационно-правовой
формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности
медицинскую деятельность на основании лицензии, предоставленной в порядке,
установленном законодательством
Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности. Положения
настоящего Федерального закона, регулирующие деятельность медицинских
организаций, распространяются на иные юридические лица независимо от
организационно-правовой формы, осуществляющие наряду с основной (уставной)
деятельностью медицинскую деятельность, и применяются к таким организациям в
части, касающейся медицинской деятельности. В целях настоящего Федерального
закона к медицинским организациям приравниваются индивидуальные
предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность; медицинский работник
- физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в
медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит
осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является
индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую
деятельность.
Медицинская
деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») подлежит
лицензированию в соответствии с пунктом 46
части 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О
лицензировании отдельных видов деятельности».
Учитывая,
что Плаксина Е.А. не является индивидуальным предпринимателем, имеющим лицензию
на осуществление медицинской деятельности, договор с истцом от своего имени не
заключала, оказывала ей услуги от имени ООО «Панацея», что следует их протокола
ультразвукового исследования, исполнителем оказанной истцу услуги по
ультразвуковому исследованию и как следствие надлежащим ответчиком является
ООО «Панацея».
Также
не влияет на правильность принятого решения довод о том, что услуга по
ультразвуковому исследованию оказана
истцу на безвозмездной основе.
Как
верно установлено судом, ООО «Панацея» является коммерческой организацией с
основной целью – извлечение прибыли.
Также
судебная коллегия отмечает, что
доказательств заключения с истцом договора на безвозмездной основе суду
не представлено, при этом, оказание клиенту медицинской организации каких-либо
услуг без взимания платы не освобождает исполнителя от ответственности за
некачественное их оказание.
Таким
образом, вывод суда о том, что не имеет правового тот факт, что оказанная
истице медицинская услуга ООО «Панацея» не была оплачена ни самой
Галиуллиной С.В., ни ПАО «Группа Ренессанс Страхование» в рамках договора
добровольного страхования, судебной коллегией признается правильным.
Вопреки
доводам апелляционных жалоб судебная коллегия полагает, что определенная судом
ко взысканию с ответчика компенсация морального вреда в полной мере
соответствует критериям определенным в статьях 151, 1099-1101 Гражданского
кодекса Российской Федерации.
При этом,
определяя размер такой компенсации суд учел фактические обстоятельства, при
которых истцу были причинены физические и нравственные страдания, обусловленные
некачественно оказанной медицинской услугой. В частности то, что Галиуллина
С.В. обратилась за медицинской услугой к юридическому лицу, имеющему лицензию
на оказание медицинских услуг, однако ультразвуковое исследование проведено
поверхностно и некачественно, при интерпретации получаемого УЗ-изображения была
допущена ошибка диагностики, что повлекло за собой неверное заключение
результатов исследования и не привело к диагностированию опасной для жизни
истицы патологии, ее направления на экстренную госпитализацию. Моральный вред,
причиненный ответчиком истице, заключается в физических страданиях,
обусловленных претерпеванием физической боли, возникшей у нее 26.07.2023, в
нравственных переживаниях, обусловленных экстренной госпитализацией и непониманием
причин ухудшения состояния ее здоровья.
Учитывая
требования разумности и справедливости, суд посчитал необходимым взыскать с
ответчика в пользу истца компенсацию морального вреда в размере 700 000 руб.
С
таким выводом судебная коллегия соглашается и отмечает, что моральный вред по своему характеру не
предполагает возможности его точного выражения в деньгах и не поддается точному
денежному подсчету, а соответственно является оценочной категорией, включающей в
себя оценку совокупности всех обстоятельств, такая компенсация производится с
целью смягчения эмоционально-психологического состояния потерпевшего, в связи с
чем, должна отвечать признакам справедливости и разумности, о чем многократно
указывал Конституционный Суд Российской Федерации в своих определениях
от 20 ноября 2003 г. № 404-О,
от 25 сентября 2014 г. № 1842-О,
от 29 мая 2018 г. № 1248-О
и др., из которых следует, что применяя общее правовое предписание (статьи 151
и 1101
ГК РФ) к конкретным обстоятельствам дела, судья принимает решение в пределах
предоставленной ему законом свободы усмотрения, что не может рассматриваться
как нарушение чьих-либо прав и свобод.
Вопреки
доводам апелляционных жалобы, судом в полной мере учтены обстоятельства
причинения вреда и наступивши последствия, с учетом заключения судебной
экспертизы.
В
соответствии с названными нормами материального права и разъяснениями по их
применению судебная коллегия полагает, что определенный судом размер
взыскиваемой с ответчика компенсации морального вреда (700 000 руб.)
в полной мере учитывает фактические обстоятельства дела, а именно то, что вред
причинен при оказании медицинской услуги, степень допущенных нарушений
ответчиком (дефектов оказания медицинской помощи), индивидуальные особенности
потерпевшего, являющегося потребителем услуг, как следствие более слабой
стороной данных правоотношений, степень причиненных ему физических и
нравственных страданий, принципы разумности и справедливости.
Судебная
коллегия полагает, что определенная судом денежная компенсация в полной мере будет
способствовать восстановлению баланса между последствиями нарушения прав истца
и степенью ответственности, применяемой к ответчику.
Также
не влияет на правильность принятого судом решения довод Плаксиной Е.А. о
том, что судом не учтено ее материальное положение.
Как
указывалось выше ООО «Панацея» является надлежащим ответчиком по настоящему
делу, обязанным возместить вред истцу, как следствие, материальное положение
Плаксиной Е.А., как медицинского работника, не имеет правового значения для
разрешения настоящего спора.
Также
не влияют на правильность принятого решения и размер определенной компенсации
морального вреда доводы о допущенных, по мнению авторов апелляционных жалоб,
нарушениях при оказании медицинской помощи со стороны ООО «ЦЕНТР ЭКО».
В
данном деле Галиуллиной С.В. предъявлены требования лишь с вязанные с качеством
оказания медицинской услуги именно в ООО «Панацея», претензий к другим
медицинским организациям в рамках настоящего дела она не имеет, что также
подтвердил представитель истца суду апелляционной инстанции.
В
рамках рассмотрения настоящего иска, предъявленного истцом именно к ООО «Панацея»
судом учитывались лишь недостатки медицинской помощи, допущенные именно данной
медицинской организацией, а также при определении размера компенсации
морального вреда учитывались те последствия которые имели место лишь от
действий данного ответчика.
Таким
образом, в силу положений статьи 40 Гражданского процессуального кодекса
Российской Федерации оснований для привлечения к участию в деле в качестве соответчика ООО «ЦЕНТР ЭКО» у суда не
имелось.
Также
вопреки доводам апелляционных жалоб, допустимых и относимых доказательств тому,
что действия истца способствовали возникновению вреда, в материалы дела не
представлено.
Согласно
абзацев 1 и 2 пункта 2 статьи 1083 Гражданского кодекса Российской Федерации
если грубая
неосторожность самого потерпевшего содействовала возникновению или
увеличению вреда, в зависимости от степени вины потерпевшего и причинителя
вреда размер возмещения должен быть уменьшен. При грубой неосторожности
потерпевшего и отсутствии вины причинителя вреда в случаях, когда его
ответственность наступает независимо от вины, размер возмещения должен быть
уменьшен или в возмещении вреда может быть отказано, если законом не
предусмотрено иное. При причинении вреда жизни или здоровью гражданина отказ в
возмещении вреда не допускается.
Судом
достоверно установлено, что медицинская услуга в виде ультразвукового
исследования оказана истцу некачественно, а именно при интерпретации
получаемого УЗ-изображения была допущена ошибка диагностики, что повлекло за
собой неверное заключение результатов исследования и не привело к
диагностированию опасной для жизни истицы патологии, ее ненаправление на
экстренную госпитализацию, что в свою очередь могло бы предотвратить негативные
последствия в виде ***.
Именно
за указанные действия и наступившие последствия судом взыскана компенсация
морального вреда.
Таким
образом, приведенные в апелляционных жалобах доводы относительно поведения
самой истицы, в том чисел якобы не выполнившей некие указания врачей и скрывшей
от Плаксиной Е.А. значимую по ее мнению информацию, не влияют на выводы суда и не могут повлечь
уменьшение размера возмещения вреда.
Не
может повлиять на размер компенсации морального вреда довод и ответчика о том,
что истцу предлагались бесплатные услуги и возмещение в размере 200 000 руб.,
от чего она отказалась.
В силу положений пункт 1
статьи 1099 и пункт 1
статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации по общему
правилу, моральный вред компенсируется в денежной форме.
Предоставление
компенсации морального вреда в иной форме по желанию причинителя вреда возможно
лишь при соответствующем согласии потерпевшего (абзац 2 пункта 24 постановления
Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами
норм о компенсации морального вреда»).
Предложенное
же ответчиком денежное возмещение на момент вынесения решения выплачено истцу
не было, в связи с чем не могло быть учтено судом.
При
этом, судебная коллегия отмечает, что закон допускает исполнение денежного
обязательства различными способами и без согласия кредитора, чего ответчиком
сделано не было.
При
таком положении, судебная коллегия не находит оснований для отмены или
изменения решения суда по доводам апелляционных жалоб в данной части.
Что же касается взыскания с ответчика штрафа, то суд
апелляционной инстанции исходит из следующего.
Как
указано в преамбуле Закона о защите прав потребителей, он регулирует отношения, возникающие между
потребителями и изготовителями, исполнителями, импортерами, продавцами,
владельцами агрегаторов информации о товарах (услугах) при продаже товаров
(выполнении работ, оказании услуг), устанавливает права потребителей на
приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для
жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды, получение
информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (исполнителях,
продавцах), о владельцах агрегаторов информации о товарах (услугах),
просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также
определяет механизм реализации этих прав.
Закон
о защите прав потребителей определяет потребителя как гражданина, имеющего
намерение заказать или приобрести либо заказывающий, приобретающий или
использующий товары (работы, услуги) исключительно для личных, семейных,
домашних и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской
деятельности.
Статьей 13 Закона о защите прав
потребителей установлено, что за
нарушение прав потребителей изготовитель (исполнитель, продавец, уполномоченная
организация или уполномоченный индивидуальный предприниматель, импортер) несет
ответственность, предусмотренную законом или договором (пункт 1).
При
удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает
с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или
уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в
добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф
в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя
(пункт 6 статьи 13).
В
пункте 46 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами
гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» разъяснено, что при
удовлетворении судом требований потребителя в связи с нарушением его прав,
установленных Законом
о защите прав потребителей, которые не были удовлетворены в добровольном
порядке изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или
уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером), суд взыскивает с
ответчика в пользу потребителя штраф независимо от того, заявлялось ли такое
требование суду (пункт 6
статьи 13 Закона).
В
данном случае, требования истца о компенсации морального вреда ответчиком
добровольно не были удовлетворены, что является основанием для взыскания
вышеуказанного штрафа.
При этом, при его взыскании суд применил положения статьи
333 Гражданского кодекса Российской Федерации и снизил его размер с
350 000 руб. до 200 000 руб.
Доводов о необходимости большего снижения суммы штрафа, а
равно доказательств обосновывающих такое
снижение ответчиком не приведено и не представлено.
На
основании изложенного, судебная коллегия приходит к выводу, что юридически
значимые обстоятельства судом определены правильно, представленным доказательствам
дана надлежащая оценка, верно применен материальный закон, регулирующий
возникшие между сторонами отношения, нарушений норм процессуального права,
влекущих отмену или изменение решения, судом не допущено, в связи с чем
оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции в
апелляционном порядке по доводам апелляционных жалоб не имеется.
Руководствуясь статьей 328 Гражданского процессуального
кодекса Российской
Федерации, судебная коллегия
О П Р Е Д Е Л И Л А:
решение
Заволжского районного суда города Ульяновска от 9 ноября 2023 года, с учетом
определения того же суда от 5 февраля 2024 года об исправлении описки, оставить
без изменения, а апелляционные жалобы общества с ограниченной ответственностью
«Панацея», Плаксиной Елены Александровны – без удовлетворения.
Определение суда апелляционной инстанции вступает в законную
силу со дня его принятия.
Апелляционное определение может быть обжаловано в
течение трех месяцев в кассационном
порядке в Шестой кассационный суд общей юрисдикции (г. Самара) по правилам,
установленным главой 41 Гражданского процессуального кодекса Российской
Федерации через Заволжский районный суд города Ульяновска.
Председательствующий
Судьи
Мотивированное
апелляционное определение изготовлено 23.07.2024.