УЛЬЯНОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ СУД
73RS0004-01-2022-006425-29
Судья Русакова И.В.
Дело № 33-4996/2022
А П Е Л Л Я Ц И О Н Н О
Е О П Р Е Д Е Л Е Н И Е
город Ульяновск
23 ноября 2022 года
Судебная коллегия по гражданским делам Ульяновского
областного суда в составе:
председательствующего Мирясовой Н.Г.,
судей Богомолова С.В., Федоровой Л.Г.,
при секретаре Абдрахмановой Р.Н.,
рассмотрела в открытом судебном заседании апелляционную
жалобу Министерства здравоохранения Ульяновской области на решение Заволжского
районного суда г.Ульяновска от 16 августа 2022 года по гражданскому делу №
2-2928/2022, по которому постановлено:
исковые требования прокурора Заволжского района города
Ульяновска, действующего в интересах *** Ш*** М*** С***, к государственному
учреждению здравоохранения «Центральная городская клиническая больница г.
Ульяновска», Министерству здравоохранения Ульяновской области об обеспечении
системой непрерывного мониторинга удовлетворить.
Обязать государственное учреждение здравоохранения
«Центральная городская клиническая больница г. Ульяновска» выписывать Ш*** М***
С*** медицинское изделие - ***
Обязать Министерство здравоохранения Ульяновской области
бесплатно обеспечивать Шв*** М*** С*** на основании выписанных рецептов
медицинским изделием - ***
Заслушав доклад судьи Богомолова С.В., объяснения прокурора
Данилова Е.В., законного представителя несовершеннолетнего Ш*** М.С. – Швецовой
Е.Н., полагавших решение суда законным и обоснованным, судебная коллегия
У С Т А Н О В И Л А:
прокурор Заволжского района г.Ульяновска, действуя в
интересах *** Ш*** М.С., обратился в суд с иском к Министерству
здравоохранения Ульяновской области о
возложении обязанности по обеспечению медицинскими изделиями.
Требования мотивированы тем, что несовершеннолетний Ш***
М.С., ***.2009 года рождения, является ***, страдает ***
Протоколом врачебной комиссии детской поликлиники № 1 ГУЗ
«ЦГКБ г.Ульяновска» № 51 от 15.03.2022 принято решение об отказе в обеспечении
Ш*** М.С. системой непрерывного мониторинга гликемии, рекомендовано
стационарное обследование в эндокринологическом отделении ГУЗ «Ульяновская
областная детская клиническая больница имени политического и общественного
деятеля Ю.Ф. Горячева». Вместе с тем, Ш***в М.С. использует *** с 2021 года.
До настоящего времени Министерством здравоохранения
Ульяновской области меры, направленные на обеспечение Ш*** М.С. системой ***,
не приняты.
Льготные рецепты на получение указанной системы *** ГУЗ
«ЦГКБ г.Ульяновска» не выписываются.
Прокурор просил суд возложить на ГУЗ «ЦГКБ г.Ульяновска»
обязанность выписывать Ш*** М.С. льготные рецепты на обеспечение системой ***
обязать Министерство здравоохранения Ульяновской области бесплатно обеспечить Ш***
М.С. *** в количестве, рекомендованном уполномоченной медицинской организацией.
Рассмотрев данный спор, суд принял вышеуказанное решение.
В апелляционной жалобе Министерство здравоохранения Ульяновской области просит решение суда
отменить. Считает, что решением суда нарушены права и законные интересы
Министерства. Указывает, данная система не включена на законодательном уровне
ни в один льготный перечень. Медицинскими изделиями льготные категории граждан,
в том числе дети, обеспечиваются в соответствии с распоряжением Правительства
Российской Федерации от 31.12.2018 №3053-р, в утвержденный перечень медицинских
изделий данная система не включена. Препараты и изделия сверх льготных
перечней, установленных Правительством Российской Федерации, могут быть
закуплены пациентами за свой счёт. Закупка данного медицинского изделия, не
включенного ни в один льготный перечень, приведет к нарушению
Министерством Бюджетного кодекса
Российской Федерации.
Судебная коллегия полагает возможным рассмотреть дело в
отсутствие неявившихся лиц, извещенных о месте и времени судебного
разбирательства судом апелляционной инстанции надлежащим образом.
В соответствии с частью 1 статьи 327.1 Гражданского
процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции
рассматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционной жалобе и
возражениях относительно жалобы.
Выслушав явившихся участников процесса, проверив материалы
дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия приходит к
следующему.
Как следует из материалов дела и установлено судом первой
инстанции, несовершеннолетний Ш*** М.С., ***.2015 года рождения, является ***
категория ***», что подтверждается справкой МСЭ серия МСЭ-2018 №0865692 от
02.11.2020 (л.д. 13). Швецова Е.Н. является матерью Ш*** М.С., что
подтверждается свидетельством о рождении (л.д. 10).
Из представленных медицинских документов усматривается, что
Ш*** М.С. страдает с октября 2020 года заболеванием ***, состоит на диспансерном
учете с указанным диагнозом.
Согласно выписным эпикризам ГУЗ УОДКБ имени политического и
общественного деятеля Ю.Ф. Горячева (л.д. 15-19, 23-24) Ш*** М.С. неоднократно,
в том числе в 2022 году, проходил стационарное лечение, при этом в выписных
эпикризах имеется указание на использование системы ***
Однако, лечебным учреждением - ГУЗ «ЦГБ г.Ульяновска»
рецепты на бесплатное обеспечение системой *** не выписываются. В свою очередь,
Министерством здравоохранения Ульяновской области меры, направленные на
обеспечение Ш*** М.С. указанной системой, не принимаются.
Согласно первичному приему врача-эндокринолога от 11.04.2022
(л.д. 14 об.) при обращении к врачу мать несовершеннолетнего Ш*** М.С.
предъявляла жалобы, в том числе, на участившиеся ***, которые ребенок не
чувствует.
Судом первой инстанции в качестве свидетеля допрошена
внештатный эндокринолог Министерства здравоохранения Ульяновской области У***
С.В., которая пояснила, что система *** является дополнительным методом
измерения уровня сахара в крови, не заменяет глюкометр. Вместе с тем, позволяет
в юном возрасте пациентов, страдающих ***, их родителям без дополнительного
постоянного травмирования, путем прокола пальца, отслеживать состояние сахара в
крови ребенка, улучшает качество жизни несовершеннолетнего. Также отметила, что
в виду клинической картины заболевания ребенка, его возраста (затруднительно
самостоятельное использование глюкометра), необходимости более тщательного
мониторинга в виду возросшей активности при поступлении в образовательное
учреждение, что является дополнительным стрессом для организма, отсутствия
противопоказаний, использование Ш*** М*** мониторинга полезно.
Аналогичные пояснения дала суду первой инстанции заведующая
отделением дневного стационара ГУЗ «Ульяновская областная детская клиническая
больница имени политического и общественного деятеля Ю.Ф. Горячева» З*** Э.Ф.,
которая указала, что использование системы непрерывного мониторинга Ш*** М.Р. с
учетом возраста, состояния здоровья рекомендуется ***.
Так,
согласно части 1 статьи 39 Конституции Российской Федерации каждому
гарантируется социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни,
инвалидности, потери кормильца, для воспитания детей и в иных случаях,
установленных законом.
Каждый
имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в
государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается
гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых
взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской
Федерации).
Таким
образом, здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее
человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской
Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому
право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.
Базовым
нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья
граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21.11.2011
№323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
В
силу статьи 4 указанного Федерального закона охрана здоровья в Российской
Федерации основывается на ряде принципов, в числе которых соблюдение прав
граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных
гарантий; социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья.
Источниками
финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются средства федерального
бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства
обязательного медицинского страхования, средства организаций и граждан,
средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные
пожертвования, и иные не запрещенные законодательством Российской Федерации
источники (ст.82 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации»).
К
числу прав граждан в сфере охраны здоровья относится, в том числе право на
медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в
соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и
иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского
страхования (часть 2 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации»).
Статьей
29 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации» определены способы обеспечения охраны здоровья граждан. В частности,
организация охраны здоровья осуществляется путем обеспечения определенных
категорий граждан Российской Федерации лекарственными препаратами, медицинскими
изделиями и специализированными продуктами лечебного питания в соответствии с
законодательством Российской Федерации (пункт 5 части 1 статьи 29).
Медицинскими
изделиями являются любые инструменты, аппараты, приборы, оборудование,
материалы и прочие изделия, применяемые в медицинских целях отдельно или в
сочетании между собой, а также вместе с другими принадлежностями, необходимыми
для применения указанных изделий по назначению, включая специальное программное
обеспечение, и предназначенные производителем для профилактики, диагностики,
лечения и медицинской реабилитации заболеваний, мониторинга состояния организма
человека, проведения медицинских исследований, восстановления, замещения,
изменения анатомической структуры или физиологических функций организма,
предотвращения или прерывания беременности, функциональное назначение которых
не реализуется путем фармакологического, иммунологического, генетического или
метаболического воздействия на организм человека. Медицинские изделия могут
признаваться взаимозаменяемыми, если они сравнимы по функциональному
назначению, качественным и техническим характеристикам и способны заменить друг
друга (часть 1 статьи 38 Федерального закона «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации»).
Согласно
части 1 статьи 43 названного Федерального закона гражданам, страдающим
социально значимыми заболеваниями, и гражданам, страдающим заболеваниями,
представляющими опасность для окружающих, оказывается медицинская помощь и
обеспечивается диспансерное наблюдение в соответствующих медицинских
организациях.
Перечень
социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность
для окружающих, утверждается Правительством Российской Федерации исходя из
высокого уровня первичной инвалидности и смертности населения, снижения
продолжительности жизни заболевших (часть 2 статьи 43 Федерального закона «Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
Постановлением
Правительства Российской Федерации от 01.12.2004 №715 утверждены перечень
социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность
для окружающих.
В перечень социально значимых заболеваний включен, в том
числе *** (коды заболеваний по международной классификации болезней ***
Исследование
уровня глюкозы в крови методом непрерывного мониторирования включено в
современные стандарты лечения *** у детей, которые не могут функционировать без
расходных материалов к ним.
Федеральным
законом от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» в статье
6.2 установлено, что в состав предоставляемого гражданам из числа категорий,
указанных в статье 6.1 настоящего Федерального закона, набора социальных услуг
включаются следующие социальные услуги: обеспечение в соответствии со
стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для
медицинского применения в объеме не менее, чем это предусмотрено перечнем
жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, сформированным в
соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении
лекарственных средств», по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими
изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными
продуктами лечебного питания для детей-инвалидов.
Часть
3 статьи 80 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации» определяет, что при оказании
медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не
подлежат оплате за счет личных средств граждан оказание медицинских услуг,
назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень
жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий,
компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов
лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами
медицинской помощи.
В
силу статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ медицинская помощь
организуется и оказывается на основе стандартов медицинской помощи.
Стандарты
медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом
исполнительной власти.
Назначение
и применение лекарственных препаратов, не входящих в соответствующий стандарт
медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний
(индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной
комиссии.
Таким
образом, стандарт медицинской помощи является основным ориентиром,
определяющим, какие лекарственные препараты и медицинские изделия должны
использоваться при оказании медицинской помощи согласно номенклатуре. Но в
случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по
жизненным показаниям) и по решению врачебной комиссии допускается использование
иных медицинских изделий, чем те, которые включены в стандарт.
Так,
приказом Министерства здравоохранения РФ от 22.01.2021 №22н утвержден стандарт
медицинской помощи детям при ***.
В подраздел 2.2
«Лабораторные методы исследования» раздела 2 «Медицинские услуги для лечения
заболевания, состояния и контроля за лечением» Стандарта включен код
медицинской услуги A09.05.023.001
«Исследование уровня глюкозы в крови методом непрерывного мониторирования».
Стандарт
медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций,
одобренных и утвержденных в соответствии с настоящей статьей, в порядке,
установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и
включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности
применения.
Согласно
пункту 3.6 Клинических рекомендаций «***» (утв. Минздравом России) системы НМГ
(непрерывного мониторирования глюкозы)
измеряют глюкозу в интерстициальной жидкости непрерывно с частотой 5 -
15 минут с помощью устанавливаемых подкожно электродов (сенсоров). Доступные в
настоящее время системы НМГ могут быть условно разделены на три категории: 1)
НМГ в «слепом» режиме или т.н. профессиональные НМГ; 2) НМГ в реальном времени;
3) периодически сканируемый/просматриваемый НМГ - или Флеш-мониторинг глюкозы
(ФМГ). ФМГ предоставляет информацию о текущем уровне глюкозы, тенденции
(направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за последнее и
предыдущее время. Рекомендуется применение НМГ в реальном времени или ФМГ (Таблица 7)
у пациентов с СД1 с целью снижения HвA1c, вариабельности гликемии, частоты
гипогликемии [48
- 50].
Применение НМГ в реальном времени или ФМГ следует рассмотреть у пациентов при:
- HbA1c выше индивидуального целевого показателя; - Тяжелые гипогликемии (
1 раза за
последний год); - Высокая вариабельность гликемии независимо от уровня HвA1c; -
Частые эпизоды легкой гипогликемии; - Выраженное снижение качества жизни; -
Время в целевом диапазоне менее 50% по данным НМГ.
Согласно
комментариев, приведенных в данном пункте Клинических рекомендаций, применение
НМГ в реальном времени или Флеш-мониторинга глюкозы нецелесообразно в следующих
условиях:
-
Отказ пациента или законного представителя от НМГ;
-
Отсутствие возможности и способности пациента и/или законного представителя
активно использовать НМГ, проводить регулярный самоконтроль и выполнять
рекомендации лечащего врача;
-
Индивидуальная непереносимость НМГ: выраженные кожные реакции или другие
нежелательные явления, связанные с методом и препятствующие его использованию;
-
Недостаточное использование НМГ (<60% времени);
-
Рекомендуется применять НМГ у пациентов с СД1 в условиях, позволяющих
обеспечить надлежащую эффективность, обучение и наблюдение пациента с целью
снижения рисков острых осложнений СД1 [68;
69].
Таким
образом, ребенок, страдающий *** вправе получать бесплатную медицинскую помощь,
включая все лекарственные препараты, средства медицинского назначения и
средства диагностики, необходимые для лечения и компенсации данного
заболевания.
Непрерывный мониторинг *** зарегистрирован в Российской
Федерации 24.01.2018, используется в качестве способа контроля гликемии и
позволяет улучшить компенсацию углеводного обмена.
При таких обстоятельствах у суда первой инстанции имелись
все основания для удовлетворения иска прокурора.
При этом в целом надлежащая организация обеспечения
медицинскими изделиями предполагает обязанность лечебного учреждения выписывать
соответствующие рецепты и обязанность Министерства здравоохранения Ульяновской
области по обеспечению пациента медицинскими изделиями на основании таких
рецептов.
Юридически значимые обстоятельства судом определены
правильно, представленным доказательствам дана надлежащая оценка, верно
применен материальный закон, регулирующий возникшие между сторонами отношения,
нарушений норм процессуального права, влекущих отмену решения, судом не
допущено, в связи с чем оснований для отмены решения суда первой инстанции в
апелляционном порядке не имеется.
В силу изложенного решение суда является правильным и отмене
по доводам апелляционной жалобы не подлежит.
Руководствуясь статьей 328 Гражданского процессуального
кодекса Российской Федерации, судебная коллегия
О П Р Е Д Е Л И Л А:
решение Заволжского районного суда г.Ульяновска от 16
августа 2022 года оставить без изменения, а апелляционную жалобу Министерства
здравоохранения Ульяновской области - без удовлетворения.
Определение суда апелляционной инстанции вступает в законную
силу со дня его принятия.
Апелляционное определение может быть обжаловано в течение
трех месяцев в кассационном порядке в Шестой кассационный суд общей юрисдикции
(г.Самара) по правилам, установленным главой 41 Гражданского процессуального
кодекса Российской Федерации через Заволжский районный суд г.Ульяновска.
Председательствующий
Судьи
Мотивированное
апелляционное определение изготовлено 30.11.2022.